欧美精品videossex,97色情在线观看免费高清,草莓视频免费观看,国产AV无码专区亚洲AV毛片费

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說明
1.報(bào)告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護(hù)與保密! 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目,并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得,可填寫為不詳或自定義內(nèi)容; 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表,可直接通過附件形式上傳填報(bào); 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式,便于我們及時(shí)與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過敏史:
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng):
無(wú)
*不良反應(yīng):
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
**生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時(shí)間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結(jié)束時(shí)間:
*用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
*生產(chǎn)廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時(shí)間:
*用藥結(jié)束時(shí)間:
用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱:
*不良反應(yīng)開始時(shí)間:
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間:
*嚴(yán)重性:
*結(jié)果:
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過程描述:
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息,方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù):
溫馨提示:報(bào)告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼:
*
国产日产成人免费视频在线观看| 无码一区二区三区av免费蜜桃视| 间谍过家家第二季在线观看免费 | 亚洲午夜久久久精品影院| 国产免费V片在线观看| 免费真人直播观看| 激烈18禁高潮视频免费| 中文字幕免费视频不卡| 国产精品欧美一区二区三区不卡 | 欧美日韩中文国产一区发布| 岳叫我弄进去a片免费视频| 欧美成A人片在线观看久| 国产精品水嫩水嫩| 差差漫画免费看入口弹窗页面| 亚洲和欧洲一码二码区别在| 久久99国产精品成人| 国产一区二区三区播放心情潘金莲 | 在线观看免费a∨网站| 亚洲男同帅GAY片在线观软件| 亚洲国产一区二区A毛片| av无码天堂一区二区三区| 日本少妇高潮久久久久久| 小13箩利洗澡无码视频网站免费| 亚洲国产精品无码专区网站| 国产H视频在线观看| 日韩制服国产精品一区| 一个人免费观看视频www| 婷婷人人爽人人爽人人片| 久久99亚洲精品久久久久| 亚洲∧v久久久无码精品 | 欧美疯狂做受XXXXX高潮| 69久久久久精品9999不卡片| 日韩人妻无码精品久久久不卡| 女人十八毛片A片久久18| 色情欧美片午夜国产特黄| 无码人妻一区二区三区精品视频| 欧美肥妇BWBWBWBXX| 欧美肥妇BWBWBWBXX小说| 中文字幕 一区二区三区 | 无码精品一区二区三区在线| 国产精品婷婷久久爽一下|