欧美精品videossex,97色情在线观看免费高清,草莓视频免费观看,国产AV无码专区亚洲AV毛片费

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說明
1.報(bào)告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護(hù)與保密! 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目,并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得,可填寫為不詳或自定義內(nèi)容; 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表,可直接通過附件形式上傳填報(bào); 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式,便于我們及時(shí)與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過敏史:
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng):
無(wú)
*不良反應(yīng):
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
**生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時(shí)間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結(jié)束時(shí)間:
*用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
*生產(chǎn)廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時(shí)間:
*用藥結(jié)束時(shí)間:
用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱:
*不良反應(yīng)開始時(shí)間:
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間:
*嚴(yán)重性:
*結(jié)果:
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過程描述:
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息,方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù):
溫馨提示:報(bào)告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼:
*
国产免费AV国片精品一区二区| WWW亚洲精品少妇裸乳一区二区| 99久久人妻无码精品系列蜜桃| 熟女性饥渴一区二区三区| 国产精品三级一区二区| 中文无码av人妻久久系列| 日本一区二区三区| 久久久不卡国产精品一区二区| 色欲综合一区二区三区| 免费a级毛片在线播放不收费| 欧美性猛交XXXX乱大交3| 国产精品特级露脸AV毛片| 内射人妻少妇无码一本一道| 中文乱码人妻系列一区二区| 夜鲁鲁鲁夜夜综合视频欧美| 精品呦啊呦V视频在线观看| 国产无套内射又大又猛又粗又爽| 精品精品国产高清a级毛片| 国产精品久久久久久久免费a片| 国产精品对白刺激久久久| 久久夜色精品亚洲噜噜国产av| 2021少妇久久久久久久久久| 成人区人妻精品一区二区不卡视频 | 真人做人60分钟啪啪免费看| 制服 小说 亚洲 欧美 校园| 欧美激情精品久久久久久| 真人做人试看60分钟免费视频| 国产99视频精品免视看9| 精品人人妻人人澡人人爽牛牛| 国产精品自在线拍国产| 国产精品扒开腿做爽爽爽a片 | 国产精品18久久久久久| 思敏全集1一5正版免费看 | 亚洲精品久久无码午夜一区二区| 无码少妇一区二区三区芒果| 久久久久无码精品亚洲日韩| 国产精品人妻无码久久久奥特曼| 中文字幕乱码中文乱码51精品| 久久久无码精品亚洲日韩蜜臀浪潮 | 无码av免费毛片一区二区| 亚洲6080yy久久无码国产|