欧美精品videossex,97色情在线观看免费高清,草莓视频免费观看,国产AV无码专区亚洲AV毛片费

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說明
1.報(bào)告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護(hù)與保密！ 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目，并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得，可填寫為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表，可直接通過附件形式上傳填報(bào)； 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式，便于我們及時(shí)與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過敏史：
  • 有
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng)：
有
無(wú)
*不良反應(yīng)：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時(shí)間：
*用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾病：
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
*用藥結(jié)束時(shí)間：
用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱：
*不良反應(yīng)開始時(shí)間：
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：
*嚴(yán)重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過程描述：
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼：
*
亚洲av人人夜夜澡人人| 久久亚洲av成人无码国产电影| 亚洲av熟女国产一区二区三区| 色狠狠av一区二区三区| 欧美丰满熟妇XXXX性| 欧美精品久久96人妻无码| 麻豆国产精品番甜甜七夕| 国产SUV精品一区二AV18款| 国产精品久久成人网站| juliaann精品艳妇| 亚洲精品久久激情国产片| 色婷婷丁香五月久久综合| 中文字幕二区AV人妻少妇| 国产成人精品白浆久久69| 日韩激情无码激情a片免费软件| 国产精品美女久久久久久| WWW色情成人免费视频软件 | 免费无码成人AV电影在线播放| 金瓶梅在线播放版免费全集| 欧美另类VIVOX21老少配| 激情都市亚洲一区二区| 中文无码精品a∨在线| 激情综合一区二区三区| 亚洲色帝国综合婷婷久久| 国产未成女一区二区三区| 亚洲人成亚洲人成在线观看| 花蝴蝶日本视频免费高清| 99亚洲精品自拍AV成人软件| 日本一上一下爱爱免费| 国产在线国偷精品免费看| 欧美大片18禁aaa免费视频| 国产一国产看免费高清片| 国产精品麻豆成人AV电影艾秋| 国产真实乱人偷精品人妻| 国产精品美女久久久久久| 久久99久久99精品中文字幕| 中文字幕 一区二区三区 | 漂亮人妻去按摩被按中出| 亚洲国产一区二区三区在线观看| 欧美精品久久96人妻无码| 欧美精品亚洲精品日韩专区|