欧美精品videossex,97色情在线观看免费高清,草莓视频免费观看,国产AV无码专区亚洲AV毛片费

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說明
1.報(bào)告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護(hù)與保密！ 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目，并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得，可填寫為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表，可直接通過附件形式上傳填報(bào)； 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式，便于我們及時(shí)與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過敏史：
  • 有
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng)：
有
無(wú)
*不良反應(yīng)：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時(shí)間：
*用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾病：
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
*用藥結(jié)束時(shí)間：
用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱：
*不良反應(yīng)開始時(shí)間：
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：
*嚴(yán)重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過程描述：
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼：
*
国产亚洲精品精华液| 精品少妇爆乳无码AV无码专区| 国产CHINESE白嫩小受GV| 麻豆av一区二区三区久久| 久碰人妻人妻人妻人人掠| 国产日韩精品中文字无码 | 夫妻那些事全集免费观看电视剧| 国产色欲AV精品一区二区| 两个人看的www高清免费中文| 久久久久久AV无码| 久久亚洲AV成人无码国产| 欧美性大战XXXXX久久久 | 欧美多毛肥胖老妇做爰| 欧美XXXX性BBBBB喷水| 久久久精品人妻一区二区三区| 风流少妇a片一区二区蜜桃| 久久久无码精品亚洲日韩蜜臀浪潮| 亚洲av无码国产一区二区| 性欧美videofree另类| 蜜臀av午夜一区二区三区| 日韩精品人妻系列无码专区免费| 欧美成人看片一区二区三区尤物 | 免费看黄的成人app| 边摸边吃奶边做爽免费视频99| 国产卡一卡二卡三乱码手机| 免费b站在线观看人数在哪儿找| 国产又粗又猛又黄又爽无遮挡| 亚洲国产成人精品无码区花野真一| 欧美96在线 | 欧| sm调教论坛一区| 麻豆国产精品色欲AV亚洲三区 | 无码人妻AV免费一区二区三区| 欧美三曰本三级少妇三99| 成人性生交大片免费看中国| 色屁屁www影院免费观看入口| 久久久久免费看黄A片| 激情综合亚洲色婷婷五月app| 成人免费又大又爽a片视频| 久久97久久97精品免视看秋霞| 热re99久久精品国产99热| 2021少妇久久久久久久久久|